Capital University of Economics and Business
College of International Cultural Exchange

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and
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS

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姓名 NAME		[英文] 姓/Family Name 　　名/Given Names

		[中文]/In Chinese

　国籍/
　Nationality:

　护照号码/
　Passport No:

　性别/
　Sex:

　婚否/
　Marital Status:

　出生日期/
　Date of Birth:

　出生地点/
　Place of Birth:

　宗教信仰/
　Religious:

照片
PHOTO

　最后学历/Highest Academic Degree Obtained:

　职业或身份/Occupation or Status:

　工作或学习单位/Employer or Institution Affiliated:

本国住址/Permanent Address in Home Country		电话/Tel：

		电话/Tel：

现在通讯地址/Address for Correspondence		电话/Tel：

		电话/Tel：

本人简历/Personal Background

年　月至　年　月　Inclusive Date	学校或工作单位 Name of High School/University/Employer	做何事 Position

在校学习要求/Field of Study at CUEB	学习期限：自　年　月至　年　月
□ 汉语/Chinese 　□专业/Specialty 　□ 专题/Topic	Duration:From　 Y　 M.to　　Y　 M

　学生类别/Student Status:
　□ 语言生/Chinese Language 　　　　　　　　　　　□ 本科生/Undergraduate
　□ 普通进修生/General Scholar　　　　　　　　　　□ 高级进修生/Senior Scholar
　□ 硕士生/Master　　　　　　　　　　　　　　　　□ 博士生/Doctor
　□ 一对一汉语/Individualized chinese language　　□ 经济班/Econmics Program

　推荐单位和电话（如果有）/Reference & Tel（if any）:

　在华事务担保人和电话//Guarantor in China & Tel:

　经费来源/Source of Funding: 　　　□ 奖学金/Scholarship;
　□ 自费/Self-supporting; 　　　　□ 其他/Other
　经济担保人或机构/Financial support will be provided by:

　现有汉语水平/Present level of Chinese:
　□ 零起点/Beginning　　　　　　　□ 初级/Elementary
　□ 中级/Intermediate level　　　　□ 高级/Advanced Level
　① 学习时间/Duration of study　　 ② 学习地点/Place of study

　你从何处得知我校/How did you hear about CUEB

　申请人保证：
　①上述各项中所提供的情况是真实无误的；
　②在中国学习期间遵守中国政府的法律和学校的规章制度。
　I hereby affirm that:
　①All the information in this form is true and correct;
　②I shall abide by the laws of the Chinese Government and the regulations of the school.

　申请人签字/Applicant’s signature：　　　　　　　　　　日期/Date：

注：                                          Attention:
申请人在递送本申请表的同时提交：              Applicant should summit the following documents:
①最后学历证明                                 ①Certificate of highest education
②学习成绩单                                   ②Statement of results
③外国人体格检查表                             ③Physical examination record for foreigner
④420元人民币报名费                           ④RMB420 for enrollment

⑤护照复印件　　　　　　　　　　　　　　　 ⑤Copy of Passport

　　…………………………………………………………………………………………

　中国北京市 100026　　　　　　　 Foreign Student Affairs Office
　朝阳区朝阳门外红庙金台里2号　　　International Cultural Exchange College
　首都经济贸易大学　　　　　　　　　Capital University of Economics and Business
　对外文化交流学院　　　　　　　　　No2 Jintaili, Hongmiao, Chaoyang District
　留学生办公室　　　　　　　　　　　Beijing, 100026, China

　电话（Tel）:86-10-65064328　　　　E-mail:CUEBWSC@263.net
　传真（Fax）:86-10-65006091　　　　http://www.cueb.bj.cn

PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
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姓名
Name

性别
Scx

□男 Male　
□女 Female

出生日期
Birth Day-Month-year

现在通讯地址
Prosent mailing address

血型
Blood
type

国籍或地区
Nationality
(or Area)

出生地址
Birth Place

照片
（加盖检查
单位印章）
Photo
(stamped
Offical Stamp)

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Have yor ever had any of the following diseases?
(Each item must be answered "yes" or "No")

　班疹伤寒　Typhus fever　　　　　　　 □ No □ Yes
　菌　　　痢　Baciilary dysentery　　　 □ No □ Yes
　小儿麻痹症　Poliomyelitis 　　　　　　 □ No □ Yes
　布氏杆菌病　Brucellosis　　　　　　　 □ No □ Yes
　白　　　喉　Diphtheria　　　　　　　　 □ No □ Yes
　病毒性肝炎　Viral hepatitis　　　　　 □ No □ Yes
　猩　红　热　Scarlct fever　　　　　　 □ No □ Yes
　产褥期链球　Puerperal streptococcus infection　　　　 □ No □ Yes
　回　归　热　Relapsing fever　　　　　 □ No □ Yes
　菌　感　染　　　　　　　　　　　　　 □ No □ Yes
　伤寒和付伤寒　Typhoid and paratphoid fever　　　　　 □ No □ Yes
　流行性脑脊髓膜炎　Epidemic cerebrospinal meningitis　 □ No □ Yes

　是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
　Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public
　order and security?
　(Eahe item must be answered "yes" or "No")

　毒物瘾　　Toxicomania　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ No □ Yes
　精神错乱　Mental confusion　　　　　　　　　　　　　　　　 □ No □ Yes
　精神病　　Psyfchosis:　躁狂型　Manic Paychosis　　　　　　 □ No □ Yes
　　　　　　　　　　　　妄想型　Paranoid psychosis　　　　 □ No □ Yes
　　　　　　　　　　　　幻觉型　Hallucinatory psychosis　　 □ No □ Yes

身高　　　　　　　　厘米　Height 　　　　　　　CM	体重　　　　　　　公斤　Weight 　　　　　　　kg	血压　　　　　　毫米汞柱　Blood pressure 　 mmHg

发育情况　Development	营养情况　Nourishment	颈部　Neck

视力　　　　　左L 　Vision　　　　右R	矫正视力　　　　　左L 　Corrected vision　右R	眼　Eyes

辨色力　Colour sense	皮肤　Skin	淋巴结　Lymph nodes

耳　Ears	鼻　Nose	扁桃体　Tonsils

心　Heart	肺　Lungs	腹部　Abdomen

脊柱
Spine

四肢
Extremities

神经系统
Nervous system

其它所见
Other abnormal findings

胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
exam
chest X-ray
report）

心电图
ECG

化验室检查
（包括艾滋病、梅
毒等血清学检查）
Laboratory exam
(Attached test
report of AIDS,
Syphilis etc)

　　　　　　　　　未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
　None of the following diseases of disorders found during the present examination.
　　　　　　　霍　乱　Cholera　　　　　　　　　性　病　Venereal Disease
　　　　　　　黄热病　Yellow fever　　　　　　肺结核　Lung tuberculosis
　　　　　　　鼠　疫　Plague　　　　　　　　　艾滋病　AIDS
　　　　　　　麻　风　Leprosy　　　　　　　　　精神病　Psychosis

　意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查单位盖章
　Suggestion　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Official Stamp

　医师签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期
　Signature of physician　　　　　　　　　　　　　　　　　　Date

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